3. IBS　공동활용 연구시설장비 사용 신청서(외부사용자): 사용자 → 사업책임부서

IBS 공동활용 연구시설장비 사용 신청서(외부사용자)

Application Form for use of IBS  Research Equipment/Facilities

연구시설장비 기본정보 Equipment /Facility Info.	연구시설장비명 /서비스명 Name of Equip/Fac.	VRRC 동물이용생물안전 3등급(ABL-3) 시설 등 15건
		(※(A)BL-3 시설 or 감염실험용 장비 or 감염실험 서비스 등 이용시)
신청인 Client	성명 Name	OOO	소속기관명 Affiance	OOO
	전화번호 Contact No.	OOO-OOOO-OOOO	이메일주소 Email Address	OOO@OOO.OO.OO
활용내역 Usage Details	사용희망기간 Period on demand	2024.OO.OO.~OO.OO.
	활용 목적 Objective of Usage	OOO 감염병 연구 ( OOO 병원체사용)
	활용 내역 조건/방법 Usage conditions	- 사용실험실: (A)BL-3 OOO 실험실 - 시료명: (OOO), 수량 (OO), - 실험항목: virus OOO 감염도 비교분석 등) - 실험조건: Samples are taken on day 1 and day 3 after virus infection
이용료 결제정보 Payment Info.	사업자등록번호 Corporate Registration No.	OOO-OO-OOOOO	상호(법인명) Company Name	OOO
	대표자명 Representative	OOO	업태/종목 Business Conditions	OOO
	사업장주소 Address	OOO
	세금계산서 수신자 Addressee of Tax Bill (Name, Phone & Email)	- 성 명: OOO - 연락처: OOO-OOOO-OOOO - e-mail: OOO@OOO.OO.OO
개인정보 제공 동의 Personal Information Handling		□ IBS 연구시설장비의 공동활용을 위해 상기 개인정보를 제공하며, 시설장비 활용에 있어 IBS 관련 규정을 준수하겠습니다. I agree to provide my personal information and follow the IBS rules concerning in using research equipment/facilities.

			2024			년		OO			월		OO		일
												신청인:		O O O			(인)
												책임자:		O O O			(인)

기초과학연구원장 귀하